國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕10號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：

為深入推進健康中國建設，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》，其中提出開展“手術質(zhì)量安全提升行動”。按照工作安排，我委組織制定了《手術質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請認真組織實施。

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?國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2023年8月22日??

（信息公開形式：主動公開）

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手術質(zhì)量安全提升行動方案

（2023-2025年）

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為深入推進健康中國建設，進一步提升醫(yī)療機構手術管理能力，保障患者手術質(zhì)量安全，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》安排，制定本方案。

一、行動目標

利用3年時間，進一步完善手術質(zhì)量安全管理體系，形成科學規(guī)范、責權清晰、運行順暢的管理機制。到2025年末，住院患者圍手術期死亡、手術并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負性事件發(fā)生率進一步下降，非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰，住院患者手術后獲得性指標發(fā)生率不高于7.5‰，手術麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術抗菌藥物預防使用率進一步降低，日間手術占擇期手術的比例進一步提高，四級手術術前多學科討論制度得到全面落實。

二、行動范圍

全國二級以上醫(yī)療機構。

三、行動內(nèi)容

（一）以科學評估為抓手，加強術前風險管理。

1.加強手術風險評估。醫(yī)療機構按照《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》對手術的定義和管理要求，參考行業(yè)基礎情況，以既往數(shù)據(jù)為基礎，對本機構開展的手術進行科學評估，根據(jù)評估情況制定本機構手術分級管理目錄，并按要求動態(tài)調(diào)整，保障手術分級管理的科學性。

2.加強手術人員能力評估。醫(yī)療機構利用手術質(zhì)量安全數(shù)據(jù)對手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員等手術相關醫(yī)務人員的專業(yè)能力進行科學客觀評估，根據(jù)評估情況和醫(yī)務人員接受培訓情況進行手術相關授權管理。其中，三、四級手術要對醫(yī)師進行逐項授權，手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。

3.加強患者風險評估。醫(yī)療機構進一步完善患者術前評估管理制度和流程，規(guī)范實施患者術前評估，包括但不限于患者一般情況、疾病嚴重程度、重要臟器功能狀況、用藥情況、凝血功能、心理和營養(yǎng)狀態(tài)等。探索建立結構化的患者術前評估表，防止漏評、錯評，并在手術前對已完成的評估項目進行核定和分析，對其中發(fā)生變化的項目及時復評。

4.科學制定手術方案。醫(yī)療機構要根據(jù)手術風險、患者評估情況和患者意愿科學制定手術方案，明確手術指征、禁忌癥、手術方式、預期效果、手術風險及處置預案，根據(jù)手術方案遴選確定術者。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與術前討論，或事先完成相關學科會診，其中每例四級手術均應當完成術前多學科討論。

5.規(guī)范做好術前準備。醫(yī)療機構要加強患者術前管理，充分告知并指導患者遵守術前注意事項，規(guī)范完成手術部位標記、禁食禁飲、藥物使用等要求，采取措施降低手術應激反應。對存在糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等情況的患者，嚴格核實術前藥物應用情況，防止出現(xiàn)意外。屬于急診手術的，應當有規(guī)范、簡便的術前準備清單、流程，避免遺漏必要的術前準備內(nèi)容。

（二）以強化核查為基礎，嚴格術中風險管理。

6.強化手術設備設施核查。在手術開始前，對手術使用的設備、設施、耗材等進行安全核查，確保相關設備設施可用，耗材準備到位，性能符合要求。特別是對污染性手術，要在合理安排手術室和手術時間的基礎上，做好防護設備設施的準備，防止交叉感染。

7.強化手術人員及環(huán)節(jié)核查。避免出現(xiàn)計劃手術醫(yī)師與實際手術醫(yī)師不一致的情況，保障手術過程中主要術者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場。嚴格落實手術安全核查制度，按照《手術安全核查表》在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，由麻醉醫(yī)師牽頭，以口述核對方式逐項核對相關內(nèi)容，嚴防手術部位錯誤、手術用物遺落、植入物位置不當、手術步驟遺漏等問題。

8.強化患者與手術過程核查。手術過程中，嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征，密切關注患者的意識狀態(tài)、肌肉緊張程度、失血量、出入量等情況，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性問題并予以干預。加強全麻患者術中體溫管理，積極采取術中主動保溫措施，防止患者失溫。同時，嚴格執(zhí)行手術室無菌技術、各項操作流程及技術規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物、止血藥物和耗材。

（三）以精細管理為保障，強化術后風險管理。

9.做好術后轉(zhuǎn)運銜接。醫(yī)療機構進一步規(guī)范手術患者轉(zhuǎn)運和交接工作，制定交接清單。嚴禁將三、四級手術和全麻手術術后患者交由第三方人員獨自轉(zhuǎn)運。四級手術患者在術后首次轉(zhuǎn)運過程中應當由參與手術的醫(yī)師全程陪同；轉(zhuǎn)運交接時，應當與接收醫(yī)師及相關醫(yī)務人員面對面交接，確保轉(zhuǎn)運安全和相關信息傳遞無誤。

10.強化術后即時評估。醫(yī)療機構根據(jù)既定手術方案和患者術后情況，科學選擇麻醉復蘇室、普通病房、重癥監(jiān)護室等術后觀察和恢復區(qū)域。加強麻醉復蘇室管理，建立轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程并嚴格落實，鼓勵按患者風險程度分區(qū)管理，明確崗位職責。密切關注患者生命體征及意識狀態(tài)變化，加強對患者引流物性狀、引流量、出入量、傷口滲血等情況的觀察，及時開展疼痛評估，規(guī)范處置危急值。

11.加強術后恢復管理。嚴格落實三級查房、值班和交接班、分級護理等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，重點關注四級手術患者、認知功能障礙等特殊患者的床旁交接班落實情況。鼓勵醫(yī)療機構采用臨床營養(yǎng)、早期康復、心理治療、中醫(yī)中藥等醫(yī)療措施，促進術后患者康復；鼓勵患者主動參與術后康復活動。加強圍手術期感染和深靜脈血栓栓塞預防。

12.規(guī)范開展出院指導。醫(yī)療機構在患者出院前，書面告知出院醫(yī)囑、出院后注意事項，提供聯(lián)系方式。按病種特點和相關診療規(guī)范要求，確定隨訪時間、頻次、內(nèi)容和形式等。對四級手術患者，原則上每年隨訪不少于1次；對日間手術患者，應當在出院后24小時內(nèi)完成首次隨訪；相關隨訪情況應納入病歷資料或單獨建檔保存。

（四）以優(yōu)化機制為手段，實現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進。

13.完善手術分級管理機制。醫(yī)療機構按照《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》要求，制定和優(yōu)化本機構手術分級管理制度，明確科室手術分級管理議事規(guī)則和工作流程，建立從手術分級管理目錄制定、醫(yī)務人員授權、患者術后管理到醫(yī)療機構內(nèi)部督查等手術分級管理全流程的制度。通過信息化手段推動手術分級管理制度落實，提升管理精細化程度。

14.優(yōu)化手術服務機制。推動醫(yī)療機構采用信息化手段實時監(jiān)測手術室使用情況，及時動態(tài)調(diào)整手術室排臺，提高手術室資源分配合理性，縮短患者手術等待時間。推動擇期住院手術向日間手術轉(zhuǎn)換，并按照《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》要求，建立符合本機構實際的日間手術組織管理架構、工作制度和機制，逐步擴大日間手術服務范圍。

15.建立持續(xù)改進機制。醫(yī)療機構完善收集、分析、反饋手術質(zhì)量安全數(shù)據(jù)信息的工作機制，探索建立機構內(nèi)手術質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，重點關注手術并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等手術不良事件。定期以專題會議等形式對全院手術質(zhì)量安全情況進行分析評估，根據(jù)手術相關不良事件類型、科室特點、發(fā)生時間、發(fā)生區(qū)域等開展針對性改進工作，降低手術相關不良事件發(fā)生率。

四、行動步驟

（一）啟動階段（2023年8月）。

國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)行動方案，各省級衛(wèi)生健康行政部門進行工作部署和宣貫動員。各醫(yī)療機構制定本單位具體工作措施并啟動行動。

（二）實施階段（2023年9月-2025年9月）。

各醫(yī)療機構結合實際情況開展手術質(zhì)量安全改進工作，按年度進行工作部署和工作總結，逐步健全和優(yōu)化手術質(zhì)量安全管理工作體系和機制，落實手術分級管理要求，實現(xiàn)手術質(zhì)量安全持續(xù)改進。

（三）總結階段（2025年10月-12月）。

各省級衛(wèi)生健康行政部門對手術質(zhì)量安全提升專項工作進行全面總結評估，多渠道、多形式對工作成效和先進典型進行宣傳，將工作中形成的具有推廣價值的好經(jīng)驗、好做法轉(zhuǎn)換為制度性安排。

五、工作要求

（一）提高認識，落實落細工作措施。各醫(yī)療機構要充分認識“手術質(zhì)量安全提升行動”對于保障人民群眾健康權益、促進手術質(zhì)量安全提升的重要意義，將其作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動的重要內(nèi)容，對照醫(yī)療機構手術質(zhì)量安全管理示意圖（附件2）開展全面自查，梳理本機構基線情況，聚焦手術質(zhì)量安全的關鍵點，運用科學管理工具，查找存在的問題，以問題為導向，科學制訂系統(tǒng)改進方案并落實。同時，全面加強人員培訓，尤其是手術流程相關非醫(yī)務人員培訓，將手術質(zhì)量安全情況納入院周會、質(zhì)量安全月刊定期進行通報，壓實相關人員責任，保障行動取得實效。

（二）發(fā)揮合力，營造良好工作氛圍。各醫(yī)療機構加強機構間交流合作，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務，特別是醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應當指導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)接收其下轉(zhuǎn)術后恢復期患者的醫(yī)療機構做好術后風險管理。各級相關專業(yè)質(zhì)控中心要密切關注手術質(zhì)量安全管理領域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，組織開展手術質(zhì)量安全管理相關學習培訓，提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的管理意識和管理能力。同時，應用信息化手段對手術質(zhì)量安全情況進行分析評估，為衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構開展行動提供技術支撐。

（三）多措并舉，構建長效運行機制。各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構和質(zhì)控中心的監(jiān)督指導，通過績效考核、評優(yōu)評先等措施壓實醫(yī)療機構主體責任。要堅持“雙管齊下”，一方面對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的嚴重手術質(zhì)量安全事件進行全面分析，對相關責任單位和人員依法依規(guī)嚴肅追責；一方面及時發(fā)現(xiàn)和總結先進經(jīng)驗，及時轉(zhuǎn)化為政策措施，積極構建長效運行機制。